Historia clínica en psicología: qué guardar y cuánto tiempo
Una consulta de psicología maneja la información más delicada que puede tener una persona, y casi siempre lo hace sin un departamento de documentación detrás: el propio psicólogo decide qué se apunta, dónde se guarda y cuándo se destruye. Esta guía repasa las tres preguntas que más se repiten —qué tiene que haber en la historia, cuánto tiempo hay que conservarla y quién puede leerla— con la norma que responde cada una.
No sustituye al asesoramiento de tu colegio profesional ni de un abogado, pero te da el mapa para revisar cómo lo estás haciendo.
Primero: ¿qué normas se aplican a tu consulta?
Depende de qué tipo de trabajo hagas. Si ejerces psicología sanitaria —como psicólogo general sanitario o como especialista en psicología clínica, en un centro sanitario autorizado—, eres profesional sanitario: la Ley 33/2011, General de Salud Pública (disposición adicional séptima) reconoce al psicólogo general sanitario como profesión sanitaria titulada y regulada, y la Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias, incluye a los especialistas en ciencias de la salud (art. 6.3).
En ese caso se te aplican, a la vez:
- La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, que regula la historia clínica, su contenido, su conservación y el acceso.
- El Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD), porque los datos de salud son una categoría especial de datos (art. 9 del RGPD).
- El Código Deontológico del Psicólogo del Consejo General de la Psicología. El texto vigente es el de 1987 con las reformas de 2010, 2014 y 2015; hay un código nuevo en tramitación, así que conviene comprobar en tu colegio si ya ha entrado en vigor.
- La normativa de tu comunidad autónoma, que en algunos casos alarga los plazos de conservación.
Si tu trabajo no es sanitario (orientación educativa, recursos humanos, coaching), la Ley 41/2002 no encaja igual, pero el RGPD y el código deontológico sí siguen ahí.
Qué debe contener la historia clínica
La Ley 41/2002 define la historia como el conjunto de documentos de los procesos asistenciales de cada paciente (art. 14) y fija un contenido mínimo en su artículo 15.2. Buena parte de esa lista es propia de un hospital (autorización de ingreso, informe de quirófano, gráfico de constantes) y la propia ley dice que esos apartados solo son exigibles en procesos de hospitalización o cuando así se disponga. En una consulta ambulatoria, lo que más pesa es la anamnesis y la exploración, la evolución, las interconsultas y los informes de las pruebas.
Trasladado a una consulta de psicología, una historia completa suele tener estos bloques:
| Bloque | Qué incluye | Por qué |
|---|---|---|
| Identificación | Datos personales, contacto, quién deriva | Identificar sin error al paciente |
| Motivo de consulta | Demanda en palabras del paciente y del profesional | Punto de partida de todo lo demás |
| Anamnesis | Antecedentes personales, familiares, médicos y tratamientos previos | Ley 41/2002, art. 15.2.d |
| Evaluación | Entrevistas, pruebas aplicadas y sus resultados | Ley 41/2002, art. 15.2.h |
| Orientación diagnóstica | Hipótesis, formulación del caso o diagnóstico | Fundamenta el plan |
| Plan de intervención | Objetivos, enfoque, frecuencia prevista | Permite medir la evolución |
| Notas de sesión | Fecha, profesional y lo relevante de cada sesión | Ley 41/2002, art. 15.2.e |
| Consentimiento | Qué se informó, quién consintió y cuándo | Ley 41/2002, arts. 4 y 8 |
| Informes emitidos | Copia de cada informe entregado | Buena práctica |
| Alta o cierre | Fecha y motivo del fin del proceso | De esa fecha cuenta el plazo de conservación |
Dos detalles que se olvidan con frecuencia:
- La fecha de alta. Muchas historias de psicología no tienen ninguna, porque el paciente simplemente deja de venir. Sin fecha de alta no hay forma de saber cuándo empieza a contar el plazo de conservación. Anota el cierre aunque sea “el paciente no vuelve tras la sesión 6”.
- Los informes. El Código Deontológico (art. 48) pide que sean claros, precisos e inteligibles para su destinatario, que expresen su alcance y limitaciones y que incluyan los datos del profesional que los emite. Guarda siempre una copia en la historia.
El consentimiento, también en menores
Según la Ley 41/2002, el consentimiento es verbal por regla general (art. 8.2), y la información se da de palabra dejando constancia en la historia (art. 4.1). Por escrito solo es obligatorio en intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasores o de riesgo notorio. Aun así, en psicología es habitual recogerlo por escrito para tener constancia de lo que se informó: encuadre, honorarios, confidencialidad y sus límites.
Con menores, la ley distingue: a partir de los 16 años, o si el menor está emancipado, no cabe el consentimiento por representación salvo en actuaciones de grave riesgo (art. 9.4). Por debajo de esa edad, si el menor no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención, consiente su representante legal después de haber escuchado su opinión (art. 9.3.c).
Las anotaciones subjetivas
Es la duda más repetida en psicología. El artículo 18.3 de la Ley 41/2002 permite a los profesionales oponer al derecho de acceso del paciente “la reserva de sus anotaciones subjetivas”. La ley estatal no las define, y eso tiene dos consecuencias prácticas:
- No son un cajón de sastre. Los datos de la evaluación, los resultados de las pruebas, el diagnóstico o las fechas no son anotaciones subjetivas: son información clínica a la que el paciente tiene derecho.
- Conviene separarlas. Si escribes impresiones o hipótesis personales, que estén identificadas como tales y separadas del resto, por ejemplo en un apartado o formulario propio. Así podrás entregar la historia cuando la pidan sin tener que revisar cada línea, y podrás justificar qué reservas y por qué.
Cuánto tiempo hay que conservarla
La regla estatal está en el artículo 17.1 de la Ley 41/2002: la documentación clínica se conserva “durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial”. Además, se conservará a efectos judiciales conforme a la legislación vigente (art. 17.2).
| Norma | Plazo mínimo | Desde cuándo |
|---|---|---|
| Ley 41/2002 (estatal), art. 17.1 | 5 años | Alta de cada proceso asistencial |
| Cataluña: Ley 21/2000, art. 12, reformado por la Ley 16/2010 | 15 años para consentimientos, informes de alta e informes de exploraciones complementarias, entre otros; 5 años para el resto | Alta de cada proceso asistencial |
| Otras comunidades | Pueden fijar plazos propios | Consulta la ley de tu comunidad |
Algunos matices importantes:
- Es un mínimo, no un máximo. La ley habla del “tiempo adecuado a cada caso”, así que puede haber motivos asistenciales para conservarla más, por ejemplo con un paciente que suele volver.
- Si ejerces por tu cuenta, la custodia es tuya. Los profesionales sanitarios que trabajan de forma individual son responsables de la gestión y custodia de su documentación (art. 17.5). El Código Deontológico dice lo mismo: los registros de entrevistas y resultados de pruebas se conservan bajo la responsabilidad personal del psicólogo, en condiciones que impidan el acceso de personas ajenas (art. 46).
- No se guarda para siempre “por si acaso”. El RGPD obliga a no conservar los datos más tiempo del necesario para su finalidad (art. 5.1.e). Cuando vence el plazo y no hay otro motivo para conservarla, toca destruirla de forma segura.
¿Y si el paciente pide que la borres?
El derecho de supresión del RGPD tiene excepciones, y una de ellas es que el tratamiento sea necesario para cumplir una obligación legal (art. 17.3.b). Mientras dure el plazo de conservación de la Ley 41/2002, la historia no se puede borrar a petición del paciente. Lo que sí debes hacer es contestarle explicando por qué y hasta cuándo se conservará.
Quién puede verla
- Los profesionales que atienden al paciente, como instrumento para su asistencia (Ley 41/2002, art. 16.1).
- El personal administrativo, solo en lo que necesite para su trabajo (art. 16.4). Quien da las citas o cobra no necesita leer las notas de sesión.
- El propio paciente, que tiene derecho de acceso y a obtener copia, con las reservas del artículo 18.3: la confidencialidad de terceros y las anotaciones subjetivas.
- Nadie más sin autorización. Todo el que accede queda sujeto al deber de secreto (art. 16.6), y el Código Deontológico solo permite comunicar información a terceros con autorización expresa del interesado y dentro de sus límites (art. 41).
Que se pueda saber quién ha entrado en cada historia también importa: la Ley 41/2002 encarga a las comunidades autónomas regular cómo debe quedar constancia de los accesos (art. 16.7), y sin ese registro no hay forma de responder si alguien pregunta quién ha visto una historia. Lo explicamos en auditoría de accesos a historias clínicas.
¿Necesitas un delegado de protección de datos?
La LOPDGDD obliga a designarlo a los centros sanitarios que deben mantener historias clínicas, pero exceptúa a los profesionales sanitarios que ejercen a título individual (art. 34.1.l). Una consulta en la que trabajan varios psicólogos como centro tiene que revisarlo.
Errores habituales
- Notas de sesión en una libreta personal o en el móvil, fuera de la historia.
- Mandar informes o resultados por correo o mensajería sin pensar en quién más puede leerlos.
- Una sola cuenta compartida para entrar en el programa, que impide saber quién vio qué.
- Historias sin fecha de alta, que nunca se pueden destruir con seguridad.
- Mezclar impresiones personales con datos clínicos en el mismo texto.
Checklist rápida
- ¿Cada paciente tiene una sola historia, con todos sus procesos?
- ¿Cada nota tiene fecha y autor?
- ¿Está documentado el consentimiento, y en menores, quién lo dio?
- ¿Cada proceso tiene su fecha de alta?
- ¿Sabes qué plazo de conservación se aplica en tu comunidad?
- ¿Puedes saber quién ha accedido a cada historia?
- ¿Las impresiones personales están separadas e identificadas?
Si quieres llevarlo con NuvaClin
En NuvaClin cada nota de sesión queda a nombre de quien la escribe, los permisos por rol y por persona deciden quién entra en la historia y cada acceso queda registrado. El consentimiento se firma electrónicamente, sin imprimir ni escanear. Si separas tus impresiones personales, las llevarías en un formulario aparte dentro de la historia: no son notas que solo vea quien las escribe, porque quién entra en la historia lo deciden los permisos. Lo tienes en NuvaClin para consultas de psicología.
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