Historia clínica podológica: qué registrar en cada visita
En podología, una exploración aislada dice poco. Una hiperqueratosis, una uña engrosada o una pérdida de sensibilidad solo cobran sentido al compararlas con cómo estaban hace seis meses o hace un año. Por eso la historia clínica podológica no es un trámite de la primera visita: es la herramienta con la que trabajas en todas las siguientes.
Esta guía repasa qué pide la ley, qué conviene registrar en la primera visita, qué anotar en cada revisión y cada cuánto revisar a los pacientes con diabetes según las guías internacionales. Al final tienes una plantilla de nota de revisión.
Lo que pide la ley
La podología es una profesión sanitaria: la Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias, atribuye a los podólogos “el diagnóstico y tratamiento de las afecciones y deformidades de los pies” (art. 7.2.d). De ahí salen varias obligaciones:
- Una historia por paciente. El trabajo se formaliza por escrito en una historia clínica “común para cada centro y única para cada paciente atendido en él” (Ley 44/2003, art. 4.7.a).
- Un contenido mínimo. La Ley 41/2002, de autonomía del paciente, fija en su artículo 15.2 qué debe contener. En una consulta, lo esencial es la anamnesis y la exploración física, la evolución, las interconsultas y los informes de las exploraciones complementarias.
- Consentimiento por escrito en intervenciones quirúrgicas y procedimientos invasores (art. 8.2). La cirugía ungueal, por ejemplo, entra ahí.
- Conservación durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años desde el alta de cada proceso asistencial (art. 17.1). Algunas comunidades fijan plazos más largos.
- Custodia. Si trabajas por tu cuenta, eres responsable de la gestión y la custodia de la documentación que generas (art. 17.5).
La primera visita: lo que se registra una vez
Datos y motivo de consulta
Además de la identificación y el contacto, anota el motivo de consulta con las palabras del paciente (“me duele al final del día debajo de los dedos”) y desde cuándo. Es lo que te permite, meses después, saber si el problema se ha resuelto o solo ha cambiado.
Anamnesis
Hay antecedentes que en podología cambian lo que puedes hacer y cómo debes hacerlo. Conviene que estén siempre a la vista:
| Antecedente | Por qué importa en la consulta |
|---|---|
| Diabetes | Riesgo de úlcera y de mala cicatrización; marca la frecuencia de revisión |
| Enfermedad vascular periférica | Condiciona la cicatrización y cualquier procedimiento cruento |
| Anticoagulantes o antiagregantes | Riesgo de sangrado en quiropodia o cirugía |
| Alergias | Anestésicos locales, látex, antisépticos, materiales de ortesis |
| Inmunosupresión o corticoides | Riesgo de infección |
| Enfermedades reumáticas o gota | Deformidades, dolor articular, brotes |
| Cirugías previas en el pie | Cambian la exploración y la biomecánica |
| Actividad laboral y deportiva | Horas de pie, impacto, calzado de trabajo |
| Calzado habitual | Origen frecuente de lesiones por presión |
Lo importante no es solo preguntarlo el primer día, sino actualizarlo: un paciente que empieza a tomar anticoagulantes entre dos revisiones es otro paciente a efectos de lo que puedes hacerle.
Exploración: los cuatro bloques
Una exploración podológica completa suele organizarse en cuatro bloques. Lo que sigue es qué conviene dejar anotado de cada uno, no un protocolo clínico cerrado: adáptalo a tu forma de trabajar.
1. Dermatológica y ungueal
- Hiperqueratosis y helomas, con su localización exacta.
- Estado de las uñas: engrosamiento, onicocriptosis, signos de onicomicosis.
- Grietas, maceración interdigital, lesiones preulcerosas o úlceras.
- Si hay lesiones, una foto fechada vale más que cualquier descripción.
2. Vascular
- Pulsos pedio y tibial posterior.
- Temperatura, coloración y edemas.
- Cualquier signo que haga sospechar enfermedad arterial periférica.
3. Neurológica
- Sensibilidad protectora con el monofilamento de 10 g. Es la prueba que recomienda el International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) en su guía de prevención de 2023; si no tienes monofilamento, propone el Ipswich Touch Test.
- Sensibilidad vibratoria con diapasón, que la misma guía sugiere cuando el monofilamento no muestra pérdida de sensibilidad.
4. Biomecánica
- Exploración en carga y en descarga.
- Rangos de movilidad articular, sobre todo tobillo y primera articulación metatarsofalángica.
- Deformidades: hallux valgus, dedos en garra o en martillo.
- Marcha y patrón de desgaste del calzado.
Pacientes con diabetes: cada cuánto revisar
Es una de las preguntas más prácticas de la consulta, porque decide la agenda de revisiones. La guía de prevención del IWGDF de 2023 clasifica a la persona con diabetes según dos hallazgos —pérdida de sensibilidad protectora (LOPS) y enfermedad arterial periférica (EAP)— y les asigna una frecuencia de cribado:
| Categoría IWGDF | Riesgo de úlcera | Hallazgos | Revisión |
|---|---|---|---|
| 0 | Muy bajo | Sin LOPS y sin EAP | Una vez al año |
| 1 | Bajo | LOPS o EAP | Cada 6–12 meses |
| 2 | Moderado | LOPS + EAP, o LOPS + deformidad, o EAP + deformidad | Cada 3–6 meses |
| 3 | Alto | LOPS o EAP y, además, úlcera previa, amputación o enfermedad renal terminal | Cada 1–3 meses |
La propia guía aclara que estas frecuencias se basan en la opinión de expertos, porque no hay evidencia que respalde intervalos concretos. Aun así, son una referencia clara para organizar las revisiones: anota la categoría en la historia y revísala cada vez que cambie algún hallazgo, porque de ella depende cuándo debe volver el paciente.
En cada revisión: qué anotar
Una nota de revisión no tiene que repetir la exploración entera. Tiene que dejar claro qué ha cambiado y qué se ha hecho, para que quien vea al paciente la próxima vez —tú u otro compañero— pueda seguir el hilo sin preguntar.
Plantilla de nota de revisión
| Campo | Qué poner |
|---|---|
| Fecha y profesional | Quién atiende y cuándo |
| Motivo | Revisión programada, dolor nuevo, entrega de ortesis… |
| Cambios desde la última visita | Medicación, síntomas, calzado, actividad |
| Exploración focalizada | Solo lo relevante y lo que ha cambiado, con fotos si hay lesiones |
| Categoría de riesgo | Si el paciente tiene diabetes, la categoría IWGDF actual |
| Tratamiento realizado | Quiropodia, curas, descargas, ajustes |
| Material entregado | Ortesis, siliconas, plantillas: tipo y fecha de entrega |
| Indicaciones al paciente | Cuidados, calzado, señales de alarma |
| Próxima revisión | Cuándo y por qué |
Un ejemplo de cómo queda en la práctica:
12/03 — Revisión programada. Paciente con diabetes tipo 2, categoría IWGDF 1 (LOPS bilateral, pulsos presentes). Refiere menos dolor plantar desde la entrega de plantillas. Hiperqueratosis bajo 2.ª cabeza metatarsal derecha, menor que en la visita anterior (foto adjunta). Quiropodia. Se revisa el ajuste de las plantillas: correcto. Indicaciones: revisión diaria de los pies, no caminar descalzo. Próxima revisión en 6 meses.
Plantillas y ortesis
Si fabricas o adaptas plantillas, deja constancia de qué se entregó, cuándo y con qué revisión prevista. Cuando el paciente vuelve un año después diciendo que le molestan, tener el tipo, los materiales y la fecha de entrega en la historia ahorra mucho tiempo.
Pruebas complementarias
Estudios de la pisada, radiografías o informes de otros especialistas forman parte de la historia (Ley 41/2002, art. 15.2.h). Guárdalos dentro de ella, no en una carpeta aparte o en el correo.
Errores habituales
- Copiar la exploración entera en cada visita. Hace las notas largas y esconde lo que cambió.
- No actualizar la medicación. El dato que falta suele ser justo el que importa.
- Fotos en el móvil del profesional. Si no están en la historia, no existen para el siguiente que atienda al paciente, y además son datos de salud fuera de control.
- Revisiones que dependen de la memoria. Si nadie avisa al paciente, la revisión de los seis meses se convierte en la de los dos años.
- Sin consentimiento escrito en procedimientos invasores. Tiene que estar firmado antes, no después.
Si quieres llevarlo con NuvaClin
En NuvaClin cada visita queda fechada en la historia del paciente y se lee en orden. La hoja de exploración no viene hecha: la montas tú con el editor de formularios, con los campos de esta guía o con los que uses. Con los recordatorios activados, el aviso de la próxima revisión queda programado aunque el paciente no tenga cita, y le llega por WhatsApp o por email cuando toca. Lo tienes en NuvaClin para clínicas de podología.
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